據海外網6月4日援引美國《國會山報》報道,約翰斯·霍普金斯大學公共衛生學院的一項最新調查研究顯示,近三分之一的美國人自述有認識的親友因濫用阿片類止痛藥品而死亡。這篇報告刊登于《美國醫學會網絡》(JAMA Network)。


濫用阿片類藥品、藥物上癮一直是美國青少年的最大社會病癥之一。在2023年去世的演員、《老友記》中錢德勒飾演者馬修·派瑞也曾備受藥物上癮的折磨。他的大部分時間都在這樣或那樣的醫療機構度過,為了活下去,他把自己熬成了一個職業病人。去世前,他不止一次在治療過程中呼吸驟停,昏過去,或者換個詞——痛死過去——有一次還斷了肋骨。他為酒精和藥物上癮付出了超出他本人能承受的代價,最終因此失去了生命。


《老友記》(Friends)第十季(2003)劇照。


借用醫學人類學者托德·邁耶斯(Todd Meyers)的話來提問:一個人依賴讓自己身處險境的藥物——究竟是因為在尋歡作樂中迷失了自我,抑或根本就是對自我的漠視?


這恐怕是每個人聽到有人藥物上癮后,都會有的疑問。如果說是他們故意放縱,可成癮的后果卻又是他們知道的,如果說只是某次意外上了癮,成癮者的階層和家庭背景卻又呈現出某些特征,表明那似乎并不是單純的個人選擇。


大多數成癮者“順理成章”地走進了治療機構被治療。本文經出版方授權節選自托德·邁耶斯《診所在別處:成癮人類學和藥物依賴下的青少年》(以下簡稱《診所在別處》)一書,內容為作者講述他與青少年勞拉之間的互動,他對機構治療內外都作了反思(并非否定臨床試驗),也讓讀者看到治療機構無法觀察到的復雜性。他的這一判斷也適合其他治療場景,人、身體、心理和精神都有復雜的一面,甚至是不可被觀察的。人們唯有進入當事人生活,通過不斷的對話、體驗才可能實現部分了解。


摘編有刪減,標題為摘編者所起。注釋見原文。


原文作者|[美]托德·邁耶斯


《診所在別處:成癮人類學和藥物依賴下的青少年》,[美]托德·邁耶斯著,姚雨萌譯,華東師范大學出版社,2024年5月。


勞拉:一個故事的開頭


研究一開始,治療中心的醫務人員就把勞拉介紹給我認識了。


相比于調查中的其他青少年,勞拉的人生經歷說不上坎坷,家庭環境也不復雜;相比于其他人的父母,她的父母也不是“窮忙族”,反倒頗有幾分中產階級的遺韻。但是,勞拉的阿片類藥物濫用史卻與治療中心里的其他青少年無異。她從14歲開始就一直在濫用處方藥,至今已經有兩年了,最開始是和男朋友一起嗑藥,然后就一直沒斷過,直到有一天父母“不顧她的意愿”、“強迫”她去接受治療——勞拉當時“大喊大叫、胡踢亂踹”(引自她媽媽的話)。


與勞拉見面之前,她已經入院接受過一次治療了。兩次入院的間隙,她在巴爾的摩看了私人醫生,醫生給她開了舒倍生。但是從勞拉的描述看,治療似乎并不成功:


有些事你得明白,可能也只是我的看法啦,我覺得沒理由吃幾顆藥就能包治百病。藥本身才是問題所在,至少對我來說是這樣……我吃起藥來很有一套的。(大笑)我服藥(舒倍生),但我也嗑藥(別的藥),那我就得吃更多的丁丙諾啡,然后醫生就會說:“你還在嗑藥!為什么???治療不是有效果嗎?”我就說:“我干嘛不嗑?”每當沒有人注意的時候,我就覺得我可以為所欲為。那個醫生人挺好的,但那又怎么樣呢?


我問勞拉怎么看沒法相信人們會遵醫囑服藥這件事——這也是我和她在治療中心對話的主題。


梅達德:你覺得只是舒倍生比較特別嗎?還是說換了別的藥,人們也一樣?


勞拉:不,就只是這個藥吧。其實也不是,我覺得所有的藥都一樣啦。人們也沒有按醫囑服用抗生素啊,不然為啥我父母的櫥子里有十來個只吃了一半的處方藥瓶?你覺得自己好了,就停藥了,就是這么回事。不管別人多惱火,我吃藥的時候,自己的感受才最緊要。


梅達德:所以你在服用舒倍生的時候,也是覺得好了就停藥了?


勞拉:不,我還是繼續服藥的。雖然吃起來像是在舌頭下面塞了個硬幣,但我還是堅持服藥的。我沒有理由停藥呀,但我也沒有理由停止嗑別的藥啊。


我在和勞拉的談話中發現了奇怪的一點,相比于住院治療,勞拉反倒更容易在看私人醫生的時候重蹈濫用處方藥的覆轍,不過這不是重點。她堅持服用舒倍生,打算繼續接受住院治療,并且在住院期間就不會嗑其他藥了?!拔沂沁@里的一部分?!彼龑ξ艺f道,但究竟是“哪一部分”,她卻說不清了。


“濫用藥物”常見于美國底層社會敘事。圖為由J.D.萬斯同名暢銷書改編電影《鄉下人的悲歌》(Hillbilly Elegy,2020)劇照。


隨著與勞拉在治療中心的聊天越發深入,我也越發清晰地了解到她和里面年輕人之間的聯系。待了幾周后,勞拉的行為舉止都發生了變化,她掌握了新的語言表達方式,開始用一些諸如“毒品的選擇”和“我的濫用史”之類的術語,就像參加了無數次小組治療后的青少年一樣,這些短語輕輕松松地從她嘴里蹦出來。等到轉去強化門診治療的時候,勞拉為離別分外感傷。我看著她與工作人員以及很多玩得好的青少年一一擁抱告別,能離開這兒本是充滿希望的一件事,但對勞拉而言,卻滿懷悲傷。


勞拉來看門診的時候,我便借機跟她聊了聊,她說還是很想回去,想再住院。我問起她對未來有何打算(比如上學、工作或是什么時候去學車),她卻茫然不知。之后,她再也沒來過門診,我問她媽媽發生了什么,她媽媽說勞拉去找原來的那位私人醫生治療了。


更偏愛治療中心的理由


在我結束治療中心調查的前兩天,勞拉又被收治入院了,她看起來倒沒有受戒斷的煎熬,也不是嗑嗨后神志恍惚的樣子,反倒是滿心歡愉,如果真要說有什么不好,大概就是有些疲憊罷了。我問她為什么回來,她的回答很簡單:“我想這兒了唄!”勞拉在治療中心的時候,可是個模范病人?!八舻?,”其中一位社工跟我說,“但我想不通她為啥回來找我們,如果她出去后能繼續保持,那應該不會有問題的?!痹谥委熤行睦?,勞拉依賴心理治療和藥物治療,可是一旦生活中沒有了這種結構或是什么其他可以依賴的東西,她就崩潰了。勞拉告訴我說:“當我回到這里,實實在在地身處其中的時候,跟我在外面的感受全然不同,這跟治療沒有關系?!?/p>


勞拉很期待住院,她媽媽也察覺到了這點?!八貏e喜歡這兒,但我們超級討厭這兒?!眲诶诙稳朐汉?,在一次家訪中她媽媽說:“我們覺得好像把她遺棄在這兒了?!卑职忠苍谝慌云疵c頭。她繼續說道:


我們希望她能做出正確的決定,我們也試著在家里給她一些空間,我們對她真的沒有什么要求了。她可以去上學啊,去找朋友玩啊,我們就這么一個孩子,對她很好了。而且,她在學校也很受歡迎的。我們不喜歡治療中心里的風氣。她跟我說這里其他孩子的故事,聽得我簡直頭皮發麻,什么濫交啦、強奸啦,還有艾滋病——這可不是我們勞拉的生活——可她卻對這些孩子產生了認同感。我知道他們也是好孩子,哎呀,但還是有些不放心啦,我們真的盡心盡力了,連手心都沒有打過她。(勞拉的父親插了一句:“天哪,那怎么成?!保┧职趾臀覐膩矶紱]碰過毒品,我就是生病了也不吃藥,是藥三分毒啊,我真想問問她怎么搞到這些東西的。


勞拉的父母堅稱他們沒有想要“控制”的意思,對他們而言只是“引導”。


以藥物成癮為背景的電影《成癮劑量》(Dopesick,2021)劇照。


但是勞拉說起和父母的關系時,卻說自己“有點想搞事情”。勞拉希望(在家外面)能有個地兒讓她自己做“糟糕的決定”。盡管住院治療中心里事無巨細的管理規定常常因為太過嚴苛而讓里面的年輕人產生逆反心理,但是勞拉恰恰相反,反倒覺得在治療中心里可以“獨立生活”,因為這里有家中體會不到的自由。治療中心的住院部,雖然“有很多條條框框”,但也有讓勞拉像個“大人”一樣生活的空間,她在這里可以自由決定“搞事或者不搞事”。勞拉將家(以及去私人醫生那里就診)視為自己沒有選擇、只能做出糟糕決定的地方。


照護的邏輯


安瑪麗·摩爾在《照護的邏輯:比病患選擇更重要的事》中將病人的自主性和對健康的追求視為照護的邏輯和選擇的邏輯之間的較量。對于個人選擇是治療的前提一說,摩爾認為更重要的是,在看病過程中,人們需要傾聽個體的聲音。其中尤為重要的是,在醫療消費主義的大旗下,“選擇”等同于對“美好生活”的模糊渴望。她在書中寫道:“在照護過程中,我們要召喚的,是我們的心智,而非欲望?!比欢?,鑒于疾病的現實,照護也并不是全然理性的:“我們的欲望或許不是理性的,但是就照護的邏輯來說,我們的心智也并不是理性的,相反,我們的心智充滿了縫隙、矛盾和執念?!蹦枌φ兆o和選擇的區分將事實與價值區別開來——使得照護和照顧(caregiving)的行為和條件陷入非理性的境地,事實上,如此境地正是我們的共謀(complicit)。


在摩爾的文章中,我們發現了將自我從集體中分離出來的掙扎。此外,她還提出了關于自我照護概念的局限和價值的問題,這些問題既有意思又很難回答。


作為人類學研究的對象,人們只需要看亞瑟·弗蘭克(Arthur Frank)試圖調和“照顧好自己”所必要的隱瞞與在病中對“坦白”或“敘述”的渴望即可。在《性史》第三卷中,我們看到米歇爾·??绿岢隽恕瓣P注自我”的概念?!白晕艺兆o”、教化或“照顧自己”,都重申了個體的重要性——還有一件有爭議的事,即治療過程中的活動(治療阿片依賴)如何模糊了自我照護和與他人倫理關系中的照護所必需的條件——這一點在路德維?!ぞS特根斯坦、斯坦利·卡維爾、伊曼紐爾·列維納斯以及其他人的作品中均有提及。


路德維?!ぞS特根斯坦(Ludwig Wittgenstein,1889—1951),哲學家。語言哲學的奠基人,20世紀最有影響的哲學家之一。


此外,這些關系是如何通過一系列的治療實踐和暗中照護他人的行為來表達的呢?卡羅爾·吉利根(Carol Gilligan)的“照護倫理學”(ethics of care)的確在一定程度上提出了解決方案——一種不囿于政治經濟學或正義的抽象原則。吉利根在作品中重申了照護在面向他人的社會活動中的價值,同時也說明了人類關系中的復雜結構——這也是米歇爾·??滤P注的問題。重新定義依賴關系的嘗試是“照護倫理學”的起點,或者至少是在政治人類學的基礎上重新建構正義理論的起點,通過這樣的嘗試來揭示道德主體的構成關系。


照護,作為醫療干預的結果,必須考慮對象(藥)以及使對象成為治療載體(心理治療、醫囑等)的行為。近年來,席琳·勒弗夫認為醫療技術及其重要性可以說涵蓋了照護的特征。像是“照護某人”這樣的表述所承載的意義看似非常接近治療干預的實際理想,有趣的是,這里的照護和治療,在理論上(實際上)已經變得難以區分——這倒不是什么問題,但是需要我們反復追問關于照護的問題以及治療的問題。照護,似乎存在于某一事件或某一瞬間,又或是一系列使其可能發生的條件(制度性的、主體間性)中的某個地方,這也讓提供照護成為可能。這些條件必須包括受限制的能動性、患病的特殊問題、生物醫學環境和一套復雜的正式與非正式的制度安排——使照護的邏輯和治療管理的邏輯緊密結合,這些條件是作為治療行動者的自我(但是治療方向可能嚴重偏離軌道)和治療學之間的一種聯結——同時也聯結了臨床環境與進入其中的病人。


治療方式的分歧


《藥物成癮治療法》允許醫生在高度受控的臨床醫學環境之外開具丁丙諾啡的處方,由此開辟了一個新的治療空間。2002年10月,隨著利潔時制藥公司開發的藥物獲批,在辦公室環境治療阿片成癮成為現實。對丁丙諾啡相關條例的調整以及FDA對新藥的批準標志著制藥公司的勝利,同時也有助于倡導更全面的成癮治療。


然而,隨著樂觀情緒的增長,人們也開始擔憂阿片類處方藥的濫用以及新的用藥群體——正在使用處方類止痛藥的年輕人以及本沒有阿片類藥物濫用史,但因為慢性病或術后疼痛開始依賴此類藥物的老年人——的形成。


以藥物成癮為背景的電影《無痛殺手》(Painkiller,2023)劇照。


乍看之下,丁丙諾啡的故事和三十多年前的美沙酮的故事類似。和作為治療阿片類藥物依賴的特效藥美沙酮一樣,人們對丁丙諾啡的期待已逐漸變為對藥物轉用和濫用的憂慮(或者至少是有關的),但是,二者仍存在諸多差異。從藥理學角度看,相比于美沙酮,丁丙諾啡的副作用小很多,患者較少出現呼吸窘迫的不良反應,這比以前的任何替代治療都來得更加安全且更具治療價值。然而,最大的區別在于治療環境本身。與美沙酮不同的是,人們可以在高度受控的特定治療環境之外獲得丁丙諾啡,私人醫師完成藥物濫用和精神健康服務管理局(SAMHSA)的一些簡短的培訓模塊后,就可以在自己的辦公室門診開具丁丙諾啡的處方了。不必像之前那樣,要把病人送到專門的成癮治療服務中心。


突然之間,開處方的醫師能夠根據個人判斷來提供治療,這種變換也擴展了臨床意義。然而,準確來說,盡管有這樣的變化,但丁丙諾啡似乎還是卡在這兩種相悖的敘事之間:一種是“相同”——重新產生對個體風險和公眾威脅的擔憂;另一種是“不同”——試圖確保新藥及其治療方式能讓臨床醫生更有效地處理成癮問題,這是一種懷有新希望的說法。這些觀點不僅在公眾與專業討論中引起了回響,也引發了醫生、家庭成員以及病人之間對治療期望的討論。


從高度受控的治療環境轉移到辦公室門診不僅改變了治療的空間,也改變了“成癮治療”的概念。雖然藥物治療的廣泛應用帶來諸多益處,但是其在公共與私人領域以及集體與個人之間的距離也愈發明顯?;谂c醫生在私人門診以及專門的住院治療環境中的交流,我發現,這種距離不在于(或不僅僅在于)社會經濟方面(將負擔得起私人治療與負擔不起的人分開),而在于醫生、病人和家人彼此所想象的治療方式之間的分歧越來越大。


盡管有些許經濟負擔,但勞拉的家庭還是付得起私人治療的費用的。不過從勞拉父親的說法中可見,說到底這不是錢的問題。勞拉的父親曾是海灣戰爭的中士,戰后去了職業學校,然后就在退伍軍人管理局(VA)的醫院里擔任維修主管?!澳阆氩坏綇囊晾撕桶⒏缓够貋淼暮⒆右鎸κ裁?,”在對勞拉家訪時他告訴我說,“那些沉迷毒品、不幸截肢、被絕望纏繞的人,哪怕我們曾并肩作戰,現在也無法相互理解了?!眲诶母赣H十分擔心戰后回來的人們“迷失在體制中”的狀態?!八麄冎耙蕾囓婈?,之后就依賴退伍軍人管理局。我算走運的,未來還有盼頭。但是這些孩子,我的天……”


以藥物成癮為背景的電影《成癮劑量》(Dopesick,2021)劇照。


勞拉的父親憑著一技之長讓自己“擁有更好的未來”,這也直接影響到他想讓勞拉遠離住院治療?!拔铱碫A和這里(這個治療中心)是同一個體制下的一部分,”他說,“要是就這么放棄她的話,我這輩子都不會原諒自己?!迸c其說社會階層或是社會經濟條件在公共治療與私人治療之間制造了差距,不如說(對勞拉的父親來說)需要與這些地方所承載的意義保持距離——這一方面與體制相關,另一方面與照護以及對美好未來的承諾有關。


恐懼與承諾


用其他阿片類藥物來治療并不只是簡單的替代而已,藥代動力學特性只是其中的一個方面。阿片類藥物的藥理并非千篇一律,也不會以同樣的方式(臨床上、社會上、政治上)被人們所接受。嗎啡、美沙酮和海洛因的止痛功能在歷史上不同時期都發揮過治療價值。最新的例子應該是在歐洲某些地區,人們用海洛因作為阿片類藥物濫用的替代療法,此舉引發了不小的爭議,由此可見理解治療價值是一件多么復雜的事。藥物在臨床語境下的“實用性”和有效性并不足以平息社會對藥物濫用的擔憂,也不足以消除人們對歷史的聯想。即便在高度受控的治療管理環境中,當人們將阿片類藥物作為主要治療手段時,也難免提心吊膽。然而,歷史流變以及地方背景無法解釋丁丙諾啡如何深刻影響了重建藥物依賴治療的概念,同時,無法與實際治療方式調和的隱患也仍舊隱約存在著。


《新英格蘭醫學雜志》刊載的一篇簡短的文章稱,丁丙諾啡獲批用于辦公室門診治療后,不會像美沙酮一樣成為新的濫用藥物。丁丙諾啡提供了一種藥理學上“更精細”的替代療法,但即便新療法讓更多的臨床醫生參與治療,公眾仍舊對大量阿片成癮者目前沒有接受治療這一問題產生了公共衛生層面的擔憂。在辦公室門診中,阿片成癮者的臨床表現并不是什么新鮮事,真正新鮮的是在這一環境中丁丙諾啡治療成癮的能力。


“能有這些藥太重要了,你想不到藥物依賴的問題有多嚴重,”一個在私立行為健康中心工作的年輕醫生告訴我:


這也不是什么新問題了。但是丁丙諾啡是個新事物,不是因為我們用它來治療成癮所以新鮮,而是因為一想到成癮就必定會想到與之對抗的(藥理)武器?,F在我們有了新武器,那成癮也不一樣了,你懂我意思嗎?至少對我而言,不可能只想到成癮而不去想干涉的方法。


他接著解釋辦公室門診治療并沒有“一種統一的方法”,就像正式的住院治療中也沒有一種固定的方法一樣。


我的確采訪了一百多個醫師,大多是通過電話訪談。我發現他們除了都認為治療是一個積極的轉變,很難再有什么統一的看法。從一開始,各方就接受了可以在辦公室門診開具丁丙諾啡處方這件事,這與20世紀90年代末人們嘗試在基礎醫療機構而非美沙酮診所拿藥治療的事情全然不同?!斑@種比較簡直無從下手好嗎!”在巴爾的摩南部基礎醫療機構為低收入人群服務的內科醫生告訴我說:


我就是這個行動(推動在診所開展美沙酮治療)的一分子。我們自己作了繁文縟節的繭卻縛住了自己(笑)。太糟了,不但一點沒減少美沙酮的污名化,反倒加重了。我給二十多個病人用丁丙諾啡治療,目前還沒有遇到什么麻煩,行政上倒沒有什么太多的變化。


以藥物成癮為背景的電影《無痛殺手》(Painkiller,2023)劇照。


我想知道,人們只是把這兩種治療(住院治療和辦公室門診)視為不同的工作方式,還是有著孰優孰劣一說?!笆?,也不是,”一位在住院治療中心主治藥物成癮的精神病學家如此答道:


心理社會治療是藥物治療的重要補充,但在兩種治療中所用的藥物和劑量幾乎沒差別,監測方式也差不多。我們在研究中監督服藥,但是一旦切換到門診治療,我們就會相信他們依然按著計劃(處方)走,所以說在私人治療中也都差不多。


然而,從臨床醫生個人的角度來看,很難回答這樣的治療有沒有真的惠及新人群這一問題。巴爾的摩衛生委員約書亞·沙夫斯坦(Joshua M. Sharfstein)博士力爭通過2006年的《巴爾的摩丁丙諾啡倡議》來努力擴大治療服務規模,使丁丙諾啡成為這座城市阿片成癮的一線治療藥物。然而,這一倡議首先要解決的問題是得找到有資格開處方的醫生。醫生在開具丁丙諾啡處方的時候,的確按要求完成了必要的報告,但我們還是不清楚在公共環境和私人環境中,丁丙諾啡在多大程度上被有組織地采用。公共與私人治療環境外觀的變化,以及誰在“觀看”都成為臨床醫生以及新聞媒體揮之不去的擔憂。與我交談的醫師在辦公室門診工作,卻提出了與在住院治療中心工作的醫生相似的觀點。但是對病人而言,體驗過兩種不同的治療環境之后,其中的區別便凸顯出來了。


照護的可見與不可見


“能回來我特別高興,”勞拉回到住院治療中心時跟我說道,“我可是費了好大勁才回來的(微笑)?!痹趧诶陌咐?,不知道是不是她對治療中心的好感使得她在其中的治療比私人治療更加“成功”。但我們必須得考慮治療中心之外的世界對她的困擾,才能去確定背后的動機。人們假設辦公室門診其實與住院治療的效果相當,或者說在這些環境中進行個人化的治療一定會帶來更好的結果,但勞拉的案例卻一再反駁了這一假設?!安还茉谀膬?,如果人們能夠得到幫助,我就很高興了,”一位治療中心的臨床醫生這么跟我說,“拜托,我才不管是哪一種有用呢?!?/p>


在勞拉的例子中,有一系列復雜的對象和行動者在探尋“什么有效”——或者用安瑪麗·摩爾的術語來說,在照護環境的選擇中,存在事實和價值的混合。但是勞拉認為的“有效”和她父母的設想并不是一回事。父母眼中照護的條件——在家中獲得自由而非控制,讓她遠離體制機構——與勞拉想象中的獨立在概念上相左,甚至他們對整個康復過程的想象都是不一樣的。勞拉渴望擁有“亂來”的能動性(做出自己的選擇)的愿望仍然陷于生活經驗的泥沼中,這需要考慮“治療外”和“治療中”發生了什么。不幸的是,在成癮的情況下,從錯誤中吸取教訓可能會得不償失。


勞拉最終選擇了住院治療而不是去“外面的”私人診所就診。但這究竟算是什么樣的選擇呢?這可以算作自我照護嗎?又或者只是在醫療消費主義邏輯下的一種選擇?


到頭來,我們只剩下選擇的邏輯、符合機構和治療要求的照護的邏輯,對照護的想象以及對照顧的渴望(在藥物治療中、在家庭中、在場所中——僅僅需要身處治療中心),因為診所和其他地方都可以提供治療。最后,我們還剩下復雜的個人行為評估,卻避而不談簡單的個體能動性。


原文作者/[美]托德·邁耶斯

摘編/羅東

導語部分校對/柳寶慶