北京南二環與南三環之間,一個不大的四層小樓里,坐落著全國第一家社區衛生服務中心:方莊社區衛生服務中心。


常與孩子和老人打交道,讓這里的護士變得溫柔而感性。她們承擔著轄區7.8萬居民的基本醫療和基本公共衛生服務職能,近三年年均門診量42.7萬人次。


從這里,可以窺見社區醫療的一隅:患者檔案記錄更加精細,科普愈加成熟。最真實的或欣喜或悲傷的故事,每天在這里發生。


4月23日,方莊社區衛生服務中心,護士為老人貼上標志給予特殊關照。 新京報記者 王子誠 攝


海面有多寬,全科有多大


方莊社區衛生服務中心的歷史,可能比在這里一些護士的年齡都要大。它建立于1992年,在首都醫科大學帶領下向全科醫學轉軌,1999年成為全國第一家社區衛生服務中心。


護士長勞雪婷大學畢業在三甲醫院工作了10年后,選擇來到社區衛生服務中心。


在她看來,擔任社區護士遠比以前在科室難得多。這里,內科比重最大,被稱為全科,主要診治常見的慢性病?!拔覀兠媾R的人群是不一樣的。之前只面臨單一病種,很少了解其他科室的知識,但是來到社區,我們會面臨復雜的患者,一位患者可能同時患有糖尿病、高血壓、心臟病?!?/p>


傷口造口??谱o士降依然把這形容為:“海面有多寬,全科就有多大?!?/p>


4月23日,方莊社區衛生服務中心,護士長勞雪婷展示居民健康檔案。 新京報記者 王子誠 攝


這些慢性病,又以老年人為主。他們行動不便,對于健康知識的了解較少。為了解決這些問題,2010年起,方莊社區衛生服務中心作為北京市“家庭醫生”簽約服務的首批試點積極探索服務模式的改革與創新,2016年,形成了“智慧家醫模式”——護士與醫生綁定,組成家庭醫生團隊,為患者提供有溫度的、連續、個性化的醫療護理服務。


現在方莊社區衛生服務中心共有40個家醫簽約服務團隊。每個團隊服務1200至1300位患者,他們要為患者建立健康檔案,定期回訪。


在健康檔案里,患者的年齡與病史只是最基礎的信息,家里有沒有養小動物、和誰一起生活、吸煙戒煙的年限、一天喝多少酒、喝的是白酒還是紅酒,都要問得一清二楚。這樣的檔案,方莊社區衛生服務中心已經建立了6.8萬份。


“人的生活方式會對健康有影響,了解得越具體我們越能提出精準的建議?!眲谘╂谜f。


2018年“智慧家醫模式”被北京市全市推廣。這種方式,能把科普與預防做到最前面——護士從檔案很容易能發現居民的不良生活習慣,比如嗜鹽,就能告訴他調味料和熟食里都含鹽,做飯時就要少攝入鹽分。


在社區,科普是護士們非常重要的工作內容。今年第二屆北京“天使杯”青年護士健康教育大賽,方莊社區衛生服務中心把老年平衡訓練搬上舞臺,獲得了優秀獎。這也來源于中心老年??谱o士趙燦錄的科普視頻。


比賽中,護士模擬老人進行站立平衡測試。 受訪者供圖


因為專門負責研究老年病,趙燦見過太多因為摔倒去世的老人?!袄先怂さ购?,不管做不做手術,都要經歷一段臥床時期,容易引發墜積性肺炎、傷口感染、壓瘡這些并發癥,如果沒有及時干預,就會有生命危險?!?/p>


“大家可能以為在家照顧失能老人就是翻身、喂飯、喝水,但實際上有很多專業的照護知識需要我們在居家訪視的過程中教會家屬?!弊o理部主任張瑩說。


有時候家屬只是要求醫護上門更換尿管或抽血,但護士可能會檢查出更多的問題。有一個86歲的老奶奶,因為長期臥床,骶尾部皮膚壓破了,一開始家屬不重視,等到醫護人員介入時,壓瘡已經比碗口大一點了,呈紫色潰爛狀。


傷口造口??谱o士降依然記得,這個患者,她們跟進了三個月,除了上門跟進護理,也調動了社區的資源,請志愿者幫老人買菜,給老人翻身、擦身體。經過持續整體護理加傷口護理,老人的壓瘡成功愈合了。


為了把患者照顧好,方莊社區衛生服務中心副主任王麗要求醫護們家醫回訪每月不低于200人,在慢病管理系統里,系統通過抓取居民檔案里所有數據,進行紅、黃、藍分級,藍色是健康人,黃色是有高危因素的人群,紅色是數據超出正常值的患者。護士們每天要給標記為紅色的患者打電話,進行追訪記錄。


因為長期的回訪,很多患者與醫生和護士建立了深厚的感情。今年前4個月,家醫團隊就接到50余封感謝信和表揚件。


“如果再來一次,我會去看他”


護士降依然在2006年從協和護理學院畢業來到了這里。她因為身體原因做過手術,對職業生涯也曾懷疑、迷茫過,選擇社區也許是現實最好的選擇。


她想起老師說過的一句話,“不是只有在醫院才是護士,在社區和家庭當中,你一樣可以發揮護士的能力,改變患者家庭的現狀,無論你做什么工作,在哪個崗位上,一定要有對護理專業的熱愛和向往?!?/p>


令她沒有想到的是,這個選擇,在幾年后“治愈”了自己。


4月23日,方莊社區衛生服務中心,降依然護士正在教學。 新京報記者 王子誠 攝


剛來的時候,降依然在衛生服務中心下轄的芳古園社區服務站工作了幾年。她和一個身患癌癥的80多歲老爺爺成了忘年交,因為兩人都患過同一種病。


老爺爺說話比較費勁,但是每次去服務站打針,都愿意跟她多嘮幾句。降依然還記得他的話:“小降你雖然年輕,但是你一定要堅強,你的工作和專業都很好,能幫助很多人,你服務我們老年人,這是一個積福報的工作?!?/p>


后來老爺爺的肺纖維化比較嚴重,在一場感冒后去世了。他的愛人拿著一個箱子來到服務站,交給降依然,里面有他畫的畫,寫的字,還有兩個人吃的同一款藥,他叮囑家人要留給這個小姑娘。


老奶奶沒有降依然想象中的憂傷,她深知愛人的身體已經被病痛折磨了很多年,離開也是一種解脫。她反過來安慰降依然,“你不用難過,他走的時候挺坦然的,還一直惦記著你?!?/p>


抱著爺爺留給自己的東西,降依然哭慘了,即使在很多年后想起,依舊會流淚?!拔耶敃r知道他身體不好了,本來打算見最后一面,但跟一個熟悉的人說再見是非常難的,我出診路過他家,猶豫了,沒去看他。這是我后悔一輩子的事?!?/p>


這樣的分離,衛生中心的每個護士都經歷過。護士王利華還記得她經常上門照護的老奶奶,她的病已經到晚期了,有一次就診,奶奶跟她說:“小王,我下周可能要去養老院了,以后你不用來了?!?/p>


“奶奶,您就好好的,我下周還來看您?!痹陔x開奶奶家的那一瞬間,王利華感覺跟平時離開的感覺不一樣。那周末,奶奶就去世了。


4月23日,方莊社區衛生服務中心,趙燦護士正在為老人做檢查。 新京報記者 王子誠 攝


跟患者一家走得近了,降依然覺得自己就是他們家的一分子?!拔覀冇袝r候雖然是出于本職的醫療幫助,但是不走心是不可能的,他要離開的時候,我們心里會有不好的預感?!?/p>


社區工作多年,護士們習慣了面對死亡。日常照護過程中,也在教會老人和家屬做好迎接生命終末期的準備,怎樣減輕老人痛苦,讓老人有尊嚴的離世。雖然降依然依舊會有所懼怕,但她已經坦然將死亡當作人生中一個必須經歷的事件來面對?!叭绻俳o我一次機會,我一定會和那位爺爺認真告別?!?/p>


新京報記者 郭懿萌 實習生 郝哲琳

編輯 劉倩 校對 李立軍