近日,一起醫生“開飛刀”過程中發生的醫療損害責任糾紛,以飛刀醫生個人賠償患方30萬元,暫時告一段落,患方與手術醫院的賠償方案仍在協商中。

2023年3月,上海一家三甲醫院的主任醫師到安徽宿州某公立三甲醫院給當地患者做手術,個人收取患者1萬元“會診費”,由于手術失誤,漏切了肺結節,患者數月后二次手術,被診斷為肺癌早期。宿州市醫學會出具的《醫療損害鑒定意見書》認為醫方應承擔90%責任。

醫生未經正規的外出會診流程到外院做手術,并收取患者費用,這一在業內普遍存在的現象被稱為“開飛刀”?!伴_飛刀”過程中出現的醫療損害責任糾紛并非個案,飛刀醫生或承擔賠償責任及行政處罰,邀請方和飛刀醫生所在醫院的利益也會受到損害。

多位醫療行業從業者表示,外出會診可以使大城市的優質醫療資源下沉到基層市縣級醫院,促進院際間技術交流,患者對此需求旺盛。但我國現行規定下的外出會診、手術費嚴重低于市場標準,因此,雖然不進行報備的“開飛刀”涉嫌違法違規,卻是醫療行業多年來“公開的秘密”,部分醫生賭上職業生涯冒險外出“開飛刀”。


有醫療行業從業者及人大代表呼吁提高院外專家會診費,對此,國家醫保局2021年8月曾答復稱,我國各地對于高等級專家提供的院際會診服務制定了差別化的價格,國家醫保局正在積極研究推進深化醫療服務價格改革,促進醫療資源有效供給和均等化,同時配合有關部門深入推進公立醫院薪酬制度等相關改革,充分反映醫務人員技術勞務價值。


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正在做手術的外科醫生。 圖/IC photo

漏切肺結節患者二次手術被診斷為肺癌,醫方擔責90%

2023年1月,20歲的王世超在體檢時發現左肺上葉磨玻璃結節,需盡快手術治療。3月20日,王世超到安徽宿州某公立三甲醫院(以下簡稱“當地醫院”)胸心外科門診就診。根據家屬提供的當天入院記錄,王世超被初步診斷為左上肺占位性病變,在外院CT檢查顯示,左肺上葉尖后段純磨玻璃結節13*11mm。

王世超的表哥李磊回憶,接診的副主任醫師張文告訴王世超和家屬,該院可以開展治療上述疾病的手術,還可以聘請上海某醫院的專家韓力來本院給患者手術。新京報記者查詢發現,韓力為上海市某三甲醫院腫瘤外科主任醫師。

“張文說韓力是國家胸外科的權威,在上海送禮給錢都不一定能讓他親自做手術,請他手術更安全?!崩罾谡f,最終商定,聘請韓力做手術需要患方交“專家會診費”1萬元,并由患方負責韓力的食宿費用。

3月22日上午,王世超被安排在當地醫院做了胸腔鏡下左肺上葉部分切除和胸腔閉式引流術。李磊告訴新京報記者,手術前家屬通過手術室的醫患溝通窗口,把裝有1萬元現金的信封交給了里面的韓力?!霸诮诲X之前,我們提出微信轉賬,張文沒同意?!?/p>

根據王世超的手術記錄單,手術進行了約50分鐘。王世超家屬被告知,手術很順利。手術當天的病理檢查報告顯示,左肺上葉送檢標本2件,為肺組織肺泡間隔纖維組織增生伴炎細胞。

3月23日,術后第二天,院方為王世超拍攝了X光胸片,胸片診斷報告單顯示“左肺野術后:左上片狀陰影,并見引流管影,左肋膈角變鈍”。院方表示:“術后復查胸片無明顯異常?!?/p>

3月26日,王世超辦理出院,出院診斷為:左上肺良性病變。李磊稱,出院前醫院并未給患者拍攝肺部CT復查病灶切除情況,“住院醫師蔡光對家屬說手術很成功,三五個月后來復查一次就行?!钡鶕颊呒覍偬峁┑某鲈河涗?,出院醫囑中寫道“一月后復查胸部CT,以后定期復查胸部CT”。

出院后,王世超出現憋喘、深呼吸時肺部疼痛等癥狀。家屬詢問副主任醫師張文和住院醫師蔡光,他們均表示,這是恢復期的正?,F象。由于王世超的癥狀一直持續不斷,2023年8月28日,他來到當地醫院進行CT復查,結果顯示:“左肺上葉可見結節狀磨玻璃密度影,邊界尚清,直徑約11mm,提示高危?!崩罾诜Q,“復查CT拍到的結節與術前結節處于同一位置,形狀大小及結節內部血管走向均與術前一致?!蓖跏莱S即詢問張文,張文聯系韓力,韓力微信回復:“新長的,消融處理?!?/p>

2023年9月20日,王世超在北京一家醫院做了第二次手術,術中病理診斷為肺浸潤性腺癌(肺癌早期)。

據宿州市醫學會2023年11月23日出具的《醫療損害鑒定意見書》,由于術前未進行定位,導致術中肺結節漏切,對患者造成二次手術損害;患者目前人身損害與醫方醫療行為存在直接因果關系,醫方應承擔90%的責任。


2023年11月23日,宿州市醫學會出具醫療損害鑒定意見,醫方承擔90%的責任。 受訪者供圖


醫療衛生法律學者:“飛刀”醫生或承擔賠償責任及行政處罰

因王世超的手術涉及“飛刀”醫生,具體的責任劃分更加復雜。

王世超家屬表示,患者和家屬并不確定實際做手術的醫生是誰。根據2023年3月22日當地醫院手術記錄單,手術者為住院醫師蔡光。當地醫院則表示,主刀醫生就是韓力,但因為時間長手術錄像已過期無法提供。新京報記者致電負責該起醫療損害技術鑒定的宿州市醫學會,對方回復稱,根據鑒定過程中獲得的病歷資料,實際手術人為韓力。

《溫柔醫刀》公眾號創始人、胃腸外科主任醫師鄭陽春告訴新京報記者,按照行業慣例,在“飛刀”手術實際操作中,邀請醫院一般會在手術記錄中稱當地醫生是主刀,外來醫生從旁協助?!敖^大多數情況下,實際主刀的都是水平更高的受邀醫生,這樣記錄是為了幫助雙方規避風險?!?/p>

醫療衛生法律學者卓小勤介紹,韓力為王世超實施的“飛刀”手術涉嫌違反了我國的現行法律法規。醫生到外院看病、做手術都屬于外出會診,2005年施行的《醫師外出會診管理暫行規定》規定:“邀請會診的醫療機構(以下稱邀請醫療機構)擬邀請其他醫療機構(以下稱會診醫療機構)的醫師會診,需向會診醫療機構發出書面會診邀請函?!薄把堘t療機構支付會診費用應當統一支付給會診醫療機構,不得支付給會診醫師本人。會診醫療機構由于會診產生的收入,應納入單位財務部門統一核算?!?/p>

根據當地醫院出具的一份情況說明,術前該院胸外科醫生與患者家屬溝通后,邀請外院專家到當地醫院為患者進行手術,經雙方自愿協商,家屬將會診費1萬元交給韓力。李磊提供了一份當地醫院2023年3月20日發給韓力所在醫院醫務處的“院外專家會診邀請函”,回執一欄為空白。


2023年3月20日,當地醫院發給韓力所在醫院醫務處的“院外專家會診邀請函”,回執一欄為空白。 受訪者供圖


2021年1月起施行的《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十條明確,醫療機構邀請本單位以外的醫務人員對患者進行診療,因受邀醫務人員的過錯造成患者損害的,由邀請醫療機構承擔賠償責任。

卓小勤表示,如果是合法邀請,按規定是邀請醫療機構應承擔賠償責任,如果會診手續不完整,未被批準,則屬于醫生個人行為,患者方可以將醫生作為共同被告提起民事訴訟,由“飛刀”醫生和邀請醫療機構共同承擔賠償責任。

新京報記者查詢發現,外出會診或“開飛刀”過程中出現的醫療損害責任糾紛并非個案。2011年6月,曾某在衡陽市中心醫院接受了右眼白內障手術,為曾某實施手術的醫生俞某為寧波市第一醫院的醫生。術后第二天,曾某右眼基本失明。衡陽市雁峰區人民法院審理后認為,俞某未經所在醫療機構批準,亦無中心醫院主管部門相關同意會診的書面手續,違反相關法規禁止性規定,應推定衡陽市中心醫院在診治上存在過錯。法院酌定衡陽中心醫院承擔80%責任,賠償患者損害70萬余元。

2011年11月16日,吳某因顱內動靜脈畸形入住南京明基醫院,明基醫院邀請復旦大學附屬華山醫院醫生徐斌為其手術。術后病人病情惡化,構成五級傷殘,江蘇省醫學會在醫療損害鑒定書中明確,醫方在診療行為中存在過錯,且明確了明基醫院的診療行為與吳某的損害后果之間存在因果關系。徐斌系接受明基醫院邀請進行會診,明基醫院對此亦予認可。因徐斌在明基醫院的醫療行為符合《醫師外出會診管理暫行規定》,故會診手術中徐斌系代表明基醫院開展診療行為,其診療行為所產生的法律后果應由明基醫院承擔。江蘇省南京市中級人民法院判決明基醫院承擔60%的賠償責任,賠償吳某54萬余元。

不僅如此,“飛刀”醫生還可能面臨行政處罰?!夺t師外出會診管理暫行規定》第二十條規定,醫師違反規定擅自外出會診或者在會診中接受邀請醫療機構報酬,收受或者索要患者及其家屬的錢物的,由所在醫療機構記入醫師考核檔案;經教育仍不改正的,依法給予行政處分或者紀律處分。2022年3月起施行的《中華人民共和國醫師法》第五十七條規定,違反本法規定,醫師未按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業的,由縣級以上人民政府衛生健康主管部門或者中醫藥主管部門責令改正,給予警告,沒收違法所得,并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節嚴重的,責令暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。


近年來,病人家屬舉報“飛刀”醫生收紅包的事情也屢見報端。2019年8月,從北京天壇醫院來到山西省洪洞縣人民醫院對患者進行神經外科支架植入手術的醫生,在收取患者家屬準備的1萬元現金時,被家屬錄像并舉報,受邀醫生和邀請方醫院轉交紅包的醫生均被停職。

鄭陽春介紹,現實中,很多醫院不鼓勵或公開禁止本院醫生私下“開飛刀”,原因是“開飛刀”帶來醫療糾紛不僅會影響醫生個人聲譽,也會損害醫院利益。2020年9月,河北省衛健委發布《河北省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》,以記分形式對醫療機構在執業活動中違法違規等行為進行管理,文件規定,所聘醫師違反《醫師外出會診管理暫行規定》,擅自外出會診1人次記1分。在記分周期內,醫療機構不良執業行為累積記分達到一定分值以上,會被取消本年度評優、評先資格,并對醫療機構負責人、管理人員及相關醫務人員進行法律法規培訓,還會受到暫緩校驗處理。


2024年4月24日,王世超及其家屬與韓力簽訂賠償協議,韓力個人賠償王世超30萬元,患方承諾不得以任何形式追究韓力及其所在醫院的責任。王世超一方與宿州當地某醫院的賠償方案仍在溝通協商中。

醫療從業者:規定下的外出會診、手術費用嚴重低于市場標準

多位醫療行業從業者表示,外出會診可以使大城市的優質醫療資源下沉到基層市縣級醫院,促進院際間技術交流,市場需求旺盛。

李磊承認,手術前,家里人得知上海大醫院的專家能到當地為王世超做手術,無論從哪個角度看來,都是一件好事。病人免去了舟車勞頓,能在當地醫院享受醫保報銷,以最低成本接受更高水平的醫療救治;家屬不必跨省跟隨陪護,省去一大筆交通、住宿、誤工的費用。后來,王世超到北京做二次手術花費了五六萬元,而第一次手術僅花費兩萬元左右。

《溫柔醫刀》公眾號創始人、胃腸外科主任醫師鄭陽春告訴新京報記者,醫生“開飛刀”除了獲得一定的經濟利益,還能積攢業內口碑和名氣,有利于提升行業地位。從行業發展來看,經驗豐富、技術高超的專家教授通過“開飛刀”實現傳幫帶,客觀上能夠帶動基層醫院醫生業務水平的提高。

既然如此,醫生為什么不能按規定向所在醫院審批報備,走正規的外出會診程序,而選擇冒著風險私下聯系,收取費用?在鄭陽春看來,關鍵在于外科醫生外出會診的付出與收入嚴重不成正比。

幾年前,鄭陽春曾受朋友之邀到2000公里外的市縣級醫院給一名直腸癌患者做手術。他履行法定流程向醫院報備,拿到了醫院出具的介紹信,上面寫明:“前往該院會診,費用為120元,醫生往返的費用及其間的安全由該院負責,其在該院因前述醫療活動發生醫療糾紛由該院處理?!?/p>

鄭陽春所在醫院出具的外出會診介紹信。 受訪者供圖


鄭陽春花了6個小時抵達當地,立即趕到醫院檢查病人,再度查看病歷資料,當面同患者和家屬溝通,交代相關情況和手術風險。第二天手術持續了七個多小時,順利完成后連夜趕了回去?!罢l會為一百來塊錢奔赴千山萬水地做一臺手術呢?如果有下次還去嗎?”鄭陽春問自己。

依據《醫師外出會診管理暫行規定》,會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地的規定執行。會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當地規定的基礎上酌情加收,加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛生行政部門確定。

多位醫療行業從業者認為,規定下的外出會診、手術費用嚴重低于市場標準。新京報記者查詢發現,安徽省醫療保障局、安徽省衛生健康委員會2022年3月印發的《安徽省醫療服務價格項目目錄( 2022 版)》( 以下簡稱價格目錄),明確規定了專家會診費200元/次,主治醫師會診100元/次,外埠會診加收一倍。但價格目錄未對會診期間的手術費做出規定。按照上述標準,韓力如果按規定履行完整的報備程序到當地醫院會診,會診收入大概在400元左右,遠遠低于他私下收取王世超家屬的1萬元。

針對院外專家會診費的標準,全國兩會期間,翁國星等7位醫療界全國人大代表曾在建議中提出,將“院外專家會診費”參照律師收費標準,上調至500元至5000元/小時或5000元至50000元/件;或者參照全國知名專家授課費標準1500元(每學時40分鐘),上調至11250元(手術時長300分鐘)。

2021年8月,國家醫保局公布了對上述建議的答復,稱院際會診屬于個性化較強的醫療服務需求,我國各地對于高等級專家提供的院際會診服務制定了差別化的價格。有的省份對于院際會診制定了政府指導價,如福建省院際會診(省外副主任及以上醫師)價格600元/次,比普通門診診查費(主任醫師)高12倍;有的省份則按照特需或個性化醫療管理,由公立醫院自主確定價格,如北京、廣東、重慶醫院自主制定的價格一般為600元-1500元不等,比北京市普通門診診查費(主任醫師)高6-15倍。目前,國家醫保局正在積極研究推進深化醫療服務價格改革,將穩妥有序試點探索醫療服務價格改革和優化,平衡好醫療事業和各方承受能力,促進醫療資源有效供給和均等化,同時配合有關部門深入推進公立醫院薪酬制度等相關改革,充分反映醫務人員技術勞務價值。

也曾有朋友私下聯系鄭陽春“開飛刀”,他拒絕了?!霸谥贫葲]有完善、新的規范沒有出臺之前,我不愿拿數十年的努力,拿未來的職業生涯去冒險?!?/p>

(王世超、李磊、張文、韓力、蔡光為化名)

新京報記者 劉思維 實習生 郝哲琳

編輯 劉倩 校對 李立軍