2月29日,在蔻德罕見病中心主辦的2024國際罕見病日中國區宣傳周活動上,《中國先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)患者診療經歷與生存質量調研報告2024》(簡稱“調研報告”)發布?!墩{研報告》提及,我國CAH患者及家庭面臨主要治療藥物產品少、品規少,可及性亟待解決;患者平均確診時間200天,最長甚至達到43年;各年齡段CAH患者多面臨不同心理、行為、社會融入、經濟負擔較重等問題,并在篩查診斷、主要治療藥物可及性、輔助治療藥物可負擔性、生命質量和社會發展等多方面提出建議。


只一個分型被納入我國第一批罕見病目錄


先天性腎上腺皮質增生癥是一組由腎上腺皮質類固醇合成通路各階段各類催化酶的缺陷,引起以皮質類固醇合成障礙為主的常染色體隱性遺傳性疾病,最終會造成雄激素等堆積,導致性發育異常、高血壓和低血鉀等。


從流行病學數據來看,CAH全球發病率約1/18000-1/14000,不同人種中發病率存在一定差異。CAH根據酶缺乏類型有多種分型,最常見的是21-羥化酶缺乏癥,占所有CAH患者的95%,國內文獻報道的發病率約為1/16466-1/12200。截至目前,只有這個分型在2018年被納入我國第一批罕見病目錄。


上海市罕見病診療中心主任顧學范表示,這組疾病在我國開展診療已有數十年,由于疾病罕見,分散在各地,診療醫師和患者在認知、經濟、文化水平上的差異,社會層面對這部分患者的需求了解依然不足。


調研報告顯示,患者獲確診的時間平均需要200天。其中,未成年患者獲得確診的平均時間為146天,成年患者獲得確診的時間平均為836天,確診時間最長者達到43年。173名患者曾遭遇過誤診,占比為15.5%,成人患者的誤診率顯著高于未成年患者,患者常被誤診為性別發育異常(原稱“兩性畸形”)、尿道下裂、黃疸等。


診療能力提升方面,2016年《先天性腎上腺皮質增生癥21-羥化酶缺陷共識》發布至2023年底,沒有新版診療共識或指南出臺。為此,調研報告建議,盡快推動新版指南或共識的出臺,以全國罕見病診療協作網為主,加強協作網內相關地方醫院的疾病宣傳和醫生認知、??颇芰ㄔO,加強CAH診斷能力和治療能力。


早發現、早診、早治,對CAH患者意義重大。調研報告顯示,未成年患者和成年患者在開展篩查比例上存在較大差異,篩查率分別為55.5%、9%,在新生兒篩查中,約89%的患者查出CAH陽性。


“CAH新生兒篩查的目的是在正常人群中篩出具有高?;疾★L險的人,提高診斷效率?!鳖檶W范指出,這項篩查在全國60%-70%的實驗室可以開展,并有地方政府將其納入當地免費篩查目錄。


調研報告建議,國家衛健委開展相應的可行性調研,調整全國新生兒疾病篩查病種,推進全國新生兒CAH的免費篩查;地方衛健委繼續推進新生兒CAH免費篩查項目覆蓋范圍,并提升篩查結果的準確性,確保CAH患兒群體的早診早治。


部分藥物靠海外代購,藥物可及性亟待解決


CAH患者的主要治療目標是通過皮質醇替代治療,補充患者缺乏的糖皮質激素和鹽皮質激素,滿足生理需要,合理控制激素水平,以保證患者的生長水平和生育能力,減少其他并發癥風險。作為CAH患者最主要的兩種治療藥物,糖皮質激素氫化可的松和鹽皮質激素藥物氟氫可的松的可及性問題突出。


臨床專家介紹,未成年患者及依從性較好的成年患者均應使用氫化可的松,國內市場僅能購買到1款國產的醋酸氫化可的松片,規格為20mg/片,缺乏適應兒童患者需求的小品規藥品,使得如何精準分藥成為患者家庭一大難題?!昂苄∧挲g的患者,每次只需要1mg或1.5mg,家長好不容易把一粒藥分成20份,每份就剩一點點粉末,打個噴嚏就找不到了,許多未成年人家庭不得不通過海外代購小品規藥品?!币晃粚<肄D述家屬的困擾。


另一款藥物氟氫可的松1954年在加拿大首次獲批上市,此后在23個國家和地區獲批上市,至今已有兒童和成人患者用藥經驗近70年,已被納入世界衛生組織指定的基本藥物清單和兒童基本藥物清單。由于該藥長期未在國內上市,國內患者只能通過海外代購為主的非正規方式購買,經濟負擔較為沉重。而海外代購往往會因為物流各個環節遇阻而出現不穩定,患兒一旦缺藥,可能會令激素水平、生長水平等身體狀況受到嚴重影響,甚至危及生命。


隨著21-羥化酶缺乏癥被收入第一批罕見病目錄,相關治療藥物也成為國家鼓勵開發、引進的對象。2023年2月10日,醋酸氟氫可的松片原研藥由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院海南醫院(博鰲研究型醫院)獲批臨床急需使用;2023年4月,該產品的國內上市申請被國家藥監局藥品審評中心(CDE)受理,并納入優先審評審批程序,預計今年將獲批上市。2023年8月,國產醋酸氟氫可的松片獲批上市,填補國內用藥空白。


“希望氫化可的松片能有小劑量、適合兒童使用的規格在國內研發和生產,也希望氟氫可的松能在國內上市和納入報銷?!盋AH患兒小福的媽媽已有多年“海淘”買藥的經歷,迫切希望這一問題能夠得到解決。


此外,針對輔助治療藥物可及性問題,調研報告也建議醫保部門調整生長激素等CAH輔助用藥的醫保覆蓋范圍,確?;颊哂绕涫俏闯赡昊颊叩暮侠硎褂?,提升患者質量和社會參與。


負擔大、顧慮多,患者社會融入困難重重


在診療之外,患者的經濟負擔問題、社會融入問題同樣值得關注。


12歲的CAH患者小涵確診后就一直規律使用氫化可的松和抑制性早熟的藥,在媽媽的鼓勵下積極治療。父親和爺爺奶奶卻認為她的病很不光彩,一度想要棄養小涵,也給小涵和媽媽施加不小壓力。雖然缺少父親一方的家庭關愛,小涵有愛她的媽媽,依然開朗樂觀,積極面對。小涵媽媽希望,大家對這個疾病能少一些歧視,多一些包容,或許能幫助患者及家屬減少一些病恥感,更加積極地面對治療。


多位臨床專家反映,各年齡段CAH患者多面臨不同心理、行為問題。照護者承受的負擔較重,需要相關社會支持。


調研顯示,隨著年齡增長,越接近青春期,患者生命質量受到的影響越大,疾病表現越來越復雜,患者面對的生理和心理問題也會增加,需要家屬和醫生及早關注,診療方案也要動態調整。有71.8%的成年患者,在焦慮或抑郁維度都有不同程度的問題,顯示成年患者在情緒或心理上存在較大障礙,需給予特殊關注。


CAH對未成年患者的身心發展所造成的影響也應引起家庭、醫療機構和社會的重視。調研顯示,未成年患者在生理、情感、社交、學校表現、社交心理五方面的功能均低于健康人群水平。


“有些患者家庭對疾病存在顧慮和避忌,大多數家長都是悄悄帶孩子來就診,說話都很小聲?;颊咄庥^男性化、超重等疾病表現作為醫學問題,可能會轉化為家庭和社會問題?!备=ㄡt科大學附屬兒童醫院內分泌遺傳代謝科主任陳瑞敏表示,這需要醫生、患者組織和社會大眾共同努力,通過MDT、過渡門診等方式,幫助患者在成長中開展較好的疾病管理,并一點點地改善患者家庭的境遇。


經濟負擔方面,CAH患者及家庭的經濟負擔比較沉重,平均年治療支出3.15萬元,占患者群體平均家庭收入的34%,接近世界衛生組織關于災難性醫療支出閾值(40%)的定義,其中24%的患者家庭因此負債。未成年患者在成長發育期可能采取更多的治療手段,因此相關經濟支出和負擔也顯著高于成年患者群體,需要重點關注及保障。


患者及家庭對疾病診療手段、患者心理問題的應對、患者社會參與能力提升等方面,還存在很大提升空間。為此,調研報告建議,加強患者教育,確保治療的延續性,提高患者的社會參與能力。


新京報記者 王卡拉

校對 王心