父親因病去世后,王望逐一核對父親在蕪湖市第二人民醫院重癥醫學科住院治療期間的紙質發票、明細單和“住院一日清”。


將數據導入統計模型后,王望發現,蕪湖市第二人民醫院存在超量開具胰島素、虛構血液透析監測時間、虛構腸內營養灌注次數等15項異常收費,共計10萬元左右。


2023年7月,王望向國家醫療保障局舉報蕪湖市第二人民醫院存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規使用醫?;鸬刃袨?。


12月3日上午,新京報記者致電蕪湖市第二人民醫院,一位工作人員稱,目前蕪湖市政府、衛健委組織了專門的調查組,具體情況需要等官方通報。上述工作人員還稱,他已經很長時間沒在醫院看到涉事護士長,“早就調離了”。


當日中午,安徽省醫療保障局在公眾號發布通報:我局于8月8日與蕪湖市醫保局組成20余人的省市聯合檢查組進駐該院,通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式,核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。經查,該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題,涉及違規醫療總費用21.82萬元,其中違規使用醫?;?8.70萬元。


通報還表示,在對舉報問題開展核查的同時,省市聯合檢查組舉一反三,對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫?;鹗褂们闆r進行了全面延伸檢查,目前正在進一步核實,后續將按程序依法依規嚴肅處理。


醫院ICU護士長頻繁催繳費


2022年3月19日下午,王望的父親因突發腦出血,被緊急送至蕪湖市第二人民醫院急診,隨后經歷了三次開顱手術。治療期間,王望的父親絕大部分時間處于昏迷狀態,一直在該院重癥醫學科(ICU)治療。


三次手術花費了將近10萬元,父親在ICU的狀況更讓王望忐忑,“父親才54歲、還年輕,還沒享兒子福,無論是從盡孝還是從尊重生命來說,都不能放棄”。


王望的姑姑和母親負責在醫院照看父親。姑姑是一名退休會計,她每次交完費用,會讓ICU的護士打一個單子,看看上面的費用結余。


在累積了數十張單子之后,王望的姑姑做了一個Excel表,包括日期、賬面總費用、當日總費用、已交費用、自付費用占比,再根據蕪湖市醫保報銷的有關政策大致推算出每天需要自費的比例,也就是除手術外,王望父親住院開支的自費比例大約在20%-25%左右。


王望記得,從6月中旬起,他們頻繁接到醫院ICU護士長的催繳費電話。先是通知說醫保金額太大了,要先結算。2022年6月9日,王望的姑姑先后結算了2022年3月19日-4月30日和2022年5月1日-5月31日的住院治療費用,收取“起付線”900元2次。王望的姑姑當場提出質疑,醫院收費人員回復“我們醫院就是這么規定的”。


隨后,又出現早上醫院打電話說欠款,家屬繳完費后,下午醫院又打電話說欠款。王望的姑姑曾多次去當地市民服務中心醫保窗口咨詢,工作人員表示沒遇到過,建議向蕪湖二院醫保辦詢問。


王望的父親本身有尿毒癥,在前兩個月的治療中,王望姑姑統計發現,在不需要透析的情況下,在ICU進行維持治療每天需要交1000元;在需要血液透析/連續性血液凈化的情況下,每天需要交2000元。


與此同時,王望在蕪湖二院公眾號“住院一日清”的每日消費明細中發現,2022年7月5日有血透監測的收費條目,但他的母親和姑姑當日取送衣物的時候詢問主治醫師,得到答復說當天沒有做透析。


王望還發現,“住院一日清”上顯示要插尿管并且留置尿管,但父親罹患尿毒癥多年,早已無尿。這些細節加深了王望和家人的懷疑。


2022年7月12日,王望和家人為父親辦理了轉院,并先后復印并封存了全部病歷資料,在經過與原件核對一致后,由院方加蓋公章。


2022年3月19日,王望父親手術當天的花費清單,顯示有2次運動療法。受訪者供圖


轉院后,因并發癥醫治無效,王望父親于2022年10月14日去世。王望告訴新京報記者,在蕪湖市第二人民醫院重癥監護病房(ICU)住院治療的117天里,醫保結算了75.9萬元,患者自費21.9萬元。


家屬自建統計模型,舉報醫院涉嫌違規使用醫?;?/strong>


王望是一位科研工作者,法學博士,同時有經濟學背景。在他的理解里,父親昏迷后在ICU每天會執行大量相同的項目,可以利用統計軟件來分析每個項目的變化趨勢。


他開始根據單據核查住院費用。他將紙質發票、明細單和“住院一日清”上的信息掃描成電子版,再一一輸入Excel表格中,對每項治療項目按照日期排序,再通過R語言軟件繪制出這些治療項目的變化趨勢。定位到上升快、波動大等異常的時段和治療項目后,他再仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數量。


他發現醫院有不少異常的收費項。比如《費用明細清單》上顯示血透監測的總時間是697.5小時,而連續性血液凈化時間則為433小時,血透監測時間是連續性血液凈化時間的1.6倍。血透檢測收費40元每次或每小時,連續性血液凈化80元每小時,這一項涉及費用10580元。


其次,《費用明細清單》上顯示父親住院期間接受運動療法231次,共11088元。換言之,平均每天接受2次運動療法,即便是2022年3月19日手術后、4月6日以及4月7日圍手術期(手術前、中、后的一段時間),也顯示接受了運動療法。而這段時間,患者處于危重狀態,屬于康復禁忌。


王望提到,康復醫學科當年7月1日會診認為,當時階段“血凝常規異常,出血風險較大,存在康復禁忌,建議積極糾正并復查血凝常規,再與我科聯系”。而在《病程記錄》《長期醫囑單》《臨時醫囑單》《護理記錄》上也未提及任何康復項目。


王望還發現,蕪湖市第二人民醫院涉嫌將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算?;颊咦≡浩陂g曾使用8支價格昂貴的抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉(1998 元/支),經查該藥不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022 年)》中,屬于全自費藥品。但在出院結算單上顯示該項目按照醫保結算,共15984 元。


2023年7月3日,王望基于統計模型分析發現的結果向國家醫保局舉報:蕪湖市第二人民醫院醫務人員涉嫌虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等涉嫌嚴重違法違規騙取、使用醫療保障基金的行為,至少騙取、違規使用醫?;?5861.93元-103681.93元。


王望在統計軟件中繪制的動態變化圖。受訪者供圖


9月25日,蕪湖市醫療保障基金監管事務中心向王望發送的《蕪湖市醫療保障局基金監管線索處理結果告知書》顯示,今年8月,安徽省和蕪湖市醫保部門對前述問題完成調查。處理結果為“醫保部門追回186914.7元醫?;?,并處違約金56074.41元”,同時要求“蕪湖市第二人民醫院退還舉報人31287.29 元患者自付費用?!?/p>


“違法違規使用醫?;瓞F象依然普遍存在”


據12月3日安徽省醫療保障局通報,根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議,蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理:一是全額追回違規使用的醫?;?,并按30%頂格扣罰違約金56074.41元;二是約談醫院有關負責人,責令其立即整改;三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。目前,以上各項處理措施均已完成。同時,蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》,啟動行政處罰程序。


2021年1月,國務院發布了《醫療保障基金使用監督管理條例》,其中對定點醫藥機構的騙取醫?;?、違法違規行為,做出了明確規定。


“誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目”騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格。


“違反診療規范過度診療……重復收費、串換藥品”等行為,由醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。


中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明告訴新京報記者,此次違規使用醫?;饚淼挠绊懛浅毫?,一方面讓患者對蕪湖二院ICU收費粗放、醫保支付混亂產生疑問。另一方面也讓群眾對涉事醫院的醫德、醫保專業性心生懷疑。


出現這種現象更深層次的原因,仲崇明坦言,ICU和藥店分別是醫改的兩頭,他解釋,在ICU 里每一個病人都可視為特病單議,醫保事實上并非按照DRG/DIP(按照疾病診斷相關分組付費/按病種分值付費)收付費,而接近于按項目收付費。醫保部門在面對ICU各種復雜問題進行監管時,“它的刀鋒是偏鈍的?!痹谶@樣的情況下,若醫保部門能夠在患者進行咨詢時及時發現問題,而非把患者及其家屬推回醫院醫保辦,就會避免產生違規行為。


仲崇明提到,如果有關部門針對這個線索,將監管做實做細,能夠倒查一部分醫院的ICU醫保結算,也是堅決堅持醫療反腐的應有之義。另外,如果現有的DRG/DIP醫保支付方式乃至醫?;鸨O管,確實對ICU有所影響,那么醫保部門也應大興調查研究之風,會同衛健部門,對ICU的支付管理、基金監管、患者利益保護,做出更為明確有效的規定。


7月15日,國家醫療保障局在官方網站上公布了《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀。其中提到,隨著飛行檢查工作的持續開展,醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但違法違規使用醫?;瓞F象依然普遍存在,同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點。


隨著監管力度的不斷加大,各地醫療機構違規使用醫?;鹗艿教幜P,其中不乏三甲醫院。


2022年4月,遵義市醫保局在基本醫療保險年度考核中發現遵義醫科大學附屬醫院重癥監護室在收取“呼吸機輔助呼吸”費用時,多收“持續吸氧”費用,涉及違規使用醫?;?9450元。


今年5月6日,天津市醫保局發布《關于對天津中醫藥大學第一附屬醫院醫保違法違規行為行政處理決定的公示》,通報稱該醫院存在串換診療項目、重復收取藥品和耗材費用、過度檢測等,要求退回醫療保險金,并處罰款2029299.02元。而在5月5日,天津市紀委監委通報,天津中醫藥大學第一附屬醫院原黨委書記范玉強涉嫌嚴重違紀違法,目前正接受紀律審查和監察調查。


提及如何規避再次出現此類現象,仲崇明坦言,最重要的是落實好現行制度,沒有規矩不成方圓,一邊消滅有問題的地方,一邊完善工作監管體系,形成此消彼長,問題變少,工作水平增強。其次,不管是醫師法、醫療保障法,還是醫?;鸨O督管理條例等,目前我們國家還沒有專門保護患者利益的法律,未來可以由立法部門協同多個部門共同推進,支持市場主體、相關部門分別用好手上權利與權力,扛起法律責任、行為道義。


9月22日,國家醫保局召開的例行新聞發布會上,國家醫保局基金監管司副司長顧榮介紹,今年上半年,全國醫保部門共檢查定點醫藥機構39萬家,處理違法違規機構16萬家,追回醫保相關資金63.4億元。2018年以來累計追回835億元。


顧榮還提到,將加快研究起草《醫療保障基金使用監督管理條例》實施細則,不斷提升監管專業化、規范化、法治化水平。

(王望為化名)


新京報記者 李聰

編輯 陳曉舒

校對 吳興發